แจ้งเลิกเป็นผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาล

เขียนที่

วันที่เขียน

ชื่อผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการที่ต้องการยกเลิก

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

อายุ

เป็นผู้ประกอบวิชาชีพ ใน สาขา

ณ สถานพยาบาลชื่อ

สถานพยาบาลตั้งอยู่ เลขที่

สถานพยาบาลตั้งอยู่ หมู่ที่

สถานพยาบาลตั้งอยู่ ซอย/ตรอก

สถานพยาบาลตั้งอยู่ ถนน

สถานพยาบาลตั้งอยู่ ตำบล/แขวง

สถานพยาบาลตั้งอยู่ อำเภอ/เขต

สถานพยาบาลตั้งอยู่ จังหวัด

รหัสไปรษณีย์ของที่ตั้งสถานพยาบาล

โทรศัพท์

อีเมล

มีความประสงค์ลาออกจากสถานพยาบาล เนื่องจาก

ท่านจะลาออกจากสถานพยาบาลตั้งแต่วันที่

ท่านได้แจ้งความประสงค์การเลิกเป็นผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาลนี้ แก่ผู้ประกอบการ
สถานพยาบาล (ชื่อ-สกุล)

ผู้ประกอบกิจการสถานพยาบาลรับทราบเป็นลายลักษณ์อักษรแล้ว โดยผู้ประกอบกิจการสถานพยาบาลรับทราบแล้ว
เมื่อวันที่

แนบเอกสารหลักฐาน สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง

ลงลายมือชื่อ

Δ